Boala Cushing

    Atenție, utilizarea excesivă sau îndelungată a glucocorticoizilor topici poate inhiba axul hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian, putând provoca fenomene de hipocorticism endogen şi, de asemenea, hipercorticism exogen, inclusiv boala Cushing.

Alimente ce intracționează cu citocromul P450 și în consecință cu medicamentele biotransformate pe această cale

Contraindicată asocierea:

- Alimente fripte și arse - carbonizate
- Broccoli
- Carne și pește afumat
- Cârnați
- Ceapă
- Crucifere
- Grapefruit
- Praz
- Pătrunjel
- Spanac
- Șuncă
- Varză
- Usturoi

Sfaturi pentru mamele sugarilor care suferă de regurgitare

- Nu îl hrăniți cu mâncare prea grasă;
- Evitați sucul de portocale, ciocolata, menta, dafinul;
- Nu îl țineți într-un mediu în care se fumează;
- Aveți grijă să nu stea pe un scaun prea rigid;
- Feriți-l de haine sau scutece strâmte;
- Nu forțați sugarul să mănânce;
Notă: Constipația/flatulența sunt alte cauze ce pot produce regurgitarea;
Regurgitarea nu este o problemă serioasă de sănătate și se rezolvă spontan între 6 și 12 luni;

Sursă:  https://medicality.ro
Cursul ”Tulburări digestive funcționale la sugari”, susținut de Prof.dr. Lupuleasa

    ”Pacienții trebuie să fie precauți și să-și administreze laxativele osmotice (ex: Duphalac) cu multă apă. Dacă se utilizează o cantitate mică de apă, laxativul poate absorbi o cantitate îndeajuns de mare de fluid în esofag, umflându-se într-o masă gelatinoasă care poate obstrua esofagul, cauzând probleme severe.”

Focus on Nursing Pharmacology 5th ed. – A.Karch (Lippincott, 2011)

"Enzimele digestive actioneaza doar la suprafata particulelor alimentare; de aceea, ritmul digestiei depinde in mod absolut de suprafata totala expusa secretiilor digestive. Suplimentar, triturarea alimentelor pana la stadiul de particule fine previne excoriatia tractului gastrointestinal si faciliteaza evacuarea continutului gastric in intestinul subtire, si de aici in segmentele digestive urmatoare."

Tratat de fiziologie a omului, Guyton&Hall

  In anumite cazuri, pacientilor care sunt in tratament cu enzime digestive, le putem recomanda inclusiv sa mestece cat mai bine alimentele, cu explicatia de mai sus, dar in cuvinte mai simple.

Antihistaminice H2

Secreția gastrică

     Pe lângă celulele de mucus care se găsesc răspândite pe toată suprafața stomacului, mucoasa gastrică prezintă două tipuri importante de glande tubulare: glandele oxintice (numite și glande gastrice) și glandele pilorice. Glandele oxintice (secretante de acid) secretă acid clorhidric, pepsinogen, factor intrinsec și mucus. Glandele pilorice secretă în principal mucus pentru protejarea mucoasei pilorice împotriva acțiunii acidului gastric. De asemenea, ele secretă gastrină. Glandele oxintice reprezintă aproximativ 80% din stomac. O glandă oxintică tipică este alcătuită din trei tipuri de celule:

1. celulele mucoase de la nivelul colului, care secretă predominant mucus;

2. celulele peptice, care secretă cantități mari de pepsinogen;

3. celulele parietale (oxintice) care secretă acid clorhidric și factor intrinsec.

    Atunci când sunt stimulate, celulele parietale secretă o soluție acidă care conține 160 milimoli de acid clorhidric pe litru, adică o concentrație similară celorlalte fluide ale organismului. Această soluție are pH-ul de 0,8, indicând aciditatea ei extremă. La acest pH concentrația ionilor de hidrogen este de aproximativ 3 milioane de ori mai mare decât în sângele arterial. Pentru a produce o asemenea concentrație de ioni de hidrogen este necesar un consum energetic de 1500 calorii pentru fiecare litru de suc gastric.

Boala ulceroasă

     Boala ulceroasă (ulcerul gastric sau/și duodenal) reprezintă o afecțiune cronică, ce evoluează cu episoade de activitate simptomatice sau asimptomatice, care alternează cu perioadele de remisiune cu tendință spontană spre vindecare. Episoadele de activitate se exprimă prin ulcerul activ, ce reprezintă din punct de vedere histopatologic o pierdere de substanță cu o întrerupere circumscrisă a continuității peretelui stomacal sau/și duodenal cu diametrul peste 5 mm, începând de la nivelul mucoasei și muscularei mucoasei și putând penetra până la seroasă, în funcție de gravitatea evoluției.

     Boala ulceroasă mai este cunoscută și sub denumirea de ulcer peptic, datorită faptului că ulcerația este produsă de digestia clorhidropeptică (acid clorhidric și pepsină) a mucoasei.

     Factori favorizanți:

- alimentația nerațională, alcool;

- fumat, cafea, stres;

     Simptomatologie:

- durere (foame dureroasă), în epigastru sau/și hipocondrul drept;

- tranzit accelerat (golirea stomacului de 2 ori mai repede ca la normali, în ulcerul duodenal);

- hemoragii gastrice sau duodenale, cu hematemeză* sau melena**;

      Forme: ulcerul duoden și gastric.

      Sunt boli cronice, produse cel mai frecvent de Helicobacter Pylori (HP). Acesta este un factor important de risc în apariția cancerului gastric. Termenul de ulcer peptic se asociază în general cu ingestia anumitor medicamente ca: acidul acetilsalicilic (aspirina) sau alte antiinflamatorii. Ulcerul se asociază și cu sindromul Zollinger-Ellison, cauzat de tumori secretante de gastrină și considerat formă de ulcer peptic.

      Ulcerul duodenal este rezultatul unui dezechilibru între factorii agresivi (în special HCl și pepsina) și factorii protectori (mucus gastric, bicarbonat și prostaglandine).

      Ulcerul gastric are aceleași cauze ca și ulcerul duodenal. Spre deosebire de ulcerul duodenal, pacienții cu ulcer gastric prezintă o rată a secreției de HCl normală sau redusă.

     Gastritele sunt afecțiuni produse prin inflamarea mucoasei gastrice;

            Pot fi:

1.      Acute: asociate infecției cu Helicobacter Pylori;

2.      Cronice: pot fi de tip A (autoimune) sau de tip B (prin infecții cu Haelicobacter Pylori);

     Sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom):  este cauzat de o tumoare pancreatică secretantă de gastrină.

     Stimulatorii celulei parietale: acetilcolina, histamina și gastrina se leagă fiecare de receptori din clase diferite de pe membrana plasmatică a celulei parietale și o stimulează direct să secrete HCl.

    Histamina se leagă de receptorii  de pe membrana celulei parietale și activează adenilatciclaza, crescînd astfel cantitatea de AMPc în citosol. Această cantitate crescută de AMPc stimulează o protein-kinază dependentă de AMPc care va fosforila proteine ce reglează secreția de HCl.

    Gastrina nu este un factor secretagog la fel de important ca acetilcolina sau histamina. Acțiunile directe ale gastrinei nu sunt blocate de antagoniștii muscarinici (atropină) sau de cei ai receptorilor H2 (cimetidina). Proglumida este un antagonist al receptorilor pentru gastrină. În prezența celor trei factori, efectul stimulator este mai mare decît suma efectelor studiate separat pentru fiecare.

    Reglarea umorală este realizată de interacțiunea acetilcolinei cu gastrina și histamina care se leagă de receptorii de pe celulele secretorii.

Histamina

-          Amina biogenă formată prin decarboxilarea histidinei;

-          Stimulează secreția acidă prin receptorii de pe celulele parietale de tip H2;

-          Acțiuni: crește volumul și secreția sucului gastric;

-          Crește moderat debitul de pepsină și factor intrinsec;

     Antiulceroasele acționează prin inhibiția secreției gastrice (antihistaminice H2, inhibitori ai pompei de protoni, pirenzepina – antimuscarinic selectiv, prostaglandine), prin creșterea rezistenței mucoasei gastrice și favorizarea cicatrizării (citrat de bismut, sucralfat) sau prin acțiune antibacteriană față de H. pylori.

     La peste 70% din bolnavii cu ulcer gastric și la peste 90% dintre cei cu ulcer duodenal este prezent H.pylori

     Refluxul gastro-esofagian este detectat endoscopic și simptomatic; în această boală, sunt prezente leziunile.

     Cazurile ușoare, fără leziuni, beneficiază de antiacide și alginat. În funcție de evoluție, se poate trece la antihistaminice H2 și inhibitori de pompă de protoni. În cazul leziunilor importante: inhibitori de pompă de protoni 6-8 săptămâni.

 Antihistaminice H2

   Reprezentanți – cimetidina, ranitidina, nizatidina, roxatidina, famotidina.

    Mecanism de acțiune: antagonizează competitiv histamina (care are funcție excitosecretorie gastrică), la nivelul receptorilor H2 situați pe membranele celulelor glandulare parietale, acțiune urmată de scăderea concentrației de AMPc intracelular.

   Inhibă puternic secreția gastrică (volum, acid, pepsină);

    Inhibă secreția gastrică acidă bazală și pe cea stimulată prin: histamină, pentagastrină, stimularea vagală și parasimpatomimetice (carbacolină), insulină, alimente, cafeină.

  Principalele deosebiri între substanțele antihistaminice H2 țin de potență, farmacocinetică și incidența reacțiilor adverse.

Indicații:

-          Sindrom Zollinger-Elison

-          Esofagita de reflux

Tratament  8-12 săptămâni.

    În ulcerul gastro-duodenal nu este justificată administrarea antiH2 după eradicarea H.pilory, pentru a evita o recidivă.

   Sindromul Zollinger-Elison și esofagita de reflux necesită doze mai mari decât cele antiulceroase și o durată mai lungă, de 8-12 săptămâni. Prevenirea hemoragiilor digestive superioare în unele intervenții chirurgicale, coma hepatică, stări necesitând terapie intensivă. Asociate pentru tratamente scurte cu AINS pot preveni acțiunea ulcerigenă a acestora, dar nu înlătură posibilitatea hemoragiilor sau perforației. În ulcerele datorate AINS, durata tratamentului cu anti H2 este de 8 săptămâni. Dispepsie, gastrită, pirozis. Prevenirea pneumoniei de aspirație, ulcer de stres.

Contraindicații: gastrită atrofică, hipoclorhidrie.

   Precauții: vârstnici, insuf. renală, agitație, psihoze, depresie, anxietate, halucinații, sarcină și alăptare; pot masca simptomele cancerului gastric.

    Momentul optim de administrare este seara la culcare (noaptea este crescut tonusul parasimpatic).

    În prezent cimetidina nu se mai folosește decât foarte rar sau deloc, datorită faptului că manifestă inhibiție enzimatică a SOMH și inhibiție încrucișată, cu diminuarea metabolizării a numeroase medicamente asociate; de asemenea, datorită efectului rebound*** la întreruperea bruscă  și a numeroaselor efecte secundare.

·         Ranitidina (Arnetin [sol.injectabilă 25 mg/mL, fiola 2 mL], N-Ranitidin - cp film 150 mg, Ranitidin - cp/cps 150 mg, Ranitidina cp 150 mg, Zantac cp 75mg/150 mg/sol.inj. fiole 50 mg/2 mL)

Adulți: 1cp (150 mg) * 2 ori/zi

-          Ulcer gastric benign/ulcer duodenal: 3 cp seara timp de 4-6-8 săptămâni; până la 6 săptămâni în dispepsie cronică episodică;

-          2 cp (300 mg) seara, 8-12 săptămâni în esofagita de reflux și ulcer prin AINS;

-          Sindrom Zollinger Ellison – 1 cp de 3 ori pe zi + 1 cp seara (tratament de întreținere);

-          Pirozis  - 2 cp (300 mg/zi) în 2 prize (maximum 2 săptămâni);

-          Reflux gastroesofagian – ½ cp la apariția arsurilor de 3 ori pe zi (până la 2 săptămâni);

-          Eradicare H. pylori (+antibacteriene) – 2 cp (300 mg) seara sau în 2 prize timp de 7-10 zile;

+amoxicilină (1g * 2/zi) +metronidazol (500 mg *2/zi) + omez (20 mg*2 ori/zi);

·         Famotidină (Famodin cp 20mg, 40 mg, Famotidină cp 20 mg, 40 mg, Quamatel cp 20 mg, 40 mg; liof+solv.pt.sol.inj 20mg/5 mL) - durată acțiune nocturnă 12 h;

                   Nu inhibă SOMH, nu induce inhibiție inzimatică, și deci nu interacționează cu alte medicamente/ nu crește acțiunea medicamentelor metabolizate SOMH****.

-          Ulcer gastro-duodenal – 40 mg seara în doză unică sau 20 mg *2 ori/zi, timp de 4-6-8 săptămâni; tratament de întreținere 20 mg seara;

-          Sindrom Zollinger-Ellison – 20 mg la interval de 6 ore;

-          Reflux gastro-esofagian – 20-40 mg *2 ori/zi (6-12 săptămâni); menținere: 20 mg *2 ori/zi;

·         Nizatidina (Nizatidin cps 150 mg, Nizatidina cps 150 mg)

Biodisponibilitate 90%

-          300 mg seara sau 150 mg *2 ori/zi (4-8 săptămâni);

Prevenire recidive: 150 mg seara.

Esofagita de reflux: 300 mg zilnic 1-2 prize, 6-12 săptămâni.

·         Roxatidina (Roxit - cea mai mare bidisponibilitate)

-          150 mg odată seara;

-          Nu interacționează enzymatic SOMH;

-          Reacții adverse reduse.

*HEMATEMÉZĂ, hematemeze, s. f. Hemoragie pe traiectul tubului digestiv, eliminată pe gură, frecventă în ulcerul gastroduodenal și în cancerul gastric. – Din fr. hématémèse.

** MELÉNĂ, melene, s. f. Eliminare a unui scaun negru, conținând sânge provenit din părțile superioare ale tubului digestiv. – Din fr. melaena.

***REBOUND s. n. / rebond, s. m. / rebound. ['EngC. rebound = rtcui, riwfare.} Anglicism care desemneaza fenomenul de reaparitie a semnelor unei boli cand este oprit brusc tratamentului acesteia. Uneori termenul este utilizat ca sin. cu *recru-descenta.

****Exemple de medicamente metabolizate SOMH: antidepresive triciclice, benzodiazepine tip diazepam, beta-blocante lipofile tip propranolol, carbamazepină, fenitoină, lidocaină, morfină, teofilină, blocante ale canalelor de calciu (tip nifedipin), anticoagulante cumarinice ca warfarina, sulfamide antidiabetice.

    

 .................................................................................................................................

Bibliografie

Cărți

1 Fiziologie,  I. A. Bădărău, M. Artino, D. Ferechide, C. Ciornei, R. Papacocea, I. Lazăr, A. Pungă, M. Lupușoru,  A. Lazăr, Editura Universitară Carol Davila, București, anul 2009, 330 pag.

2. Biochimie clinică, D. Tutunaru, Editura Europlus Galați, anul 2006, 212 pag.

3. Tratat de farmacologie, Ed.1, dr. Aurelia Nicoleta Cristea, Editura Medicală, București, 2016, 1332 pag.

4. Memomed Ed. 19, Editura Universitară, 2013, 1118 pag.

5. Tratat de fiziologie a omului, ed a 11-a, Guyton & Hall, Editura Medicală Callisto, 2006, 1118 pag.

Link-uri:

1.       https://www.dictio.ro/medical/rebound, accesat în data de 04.03.2017;

2.       https://dexonline.ro/definitie/hematemez%C4%83, accesat în data de 04.03.2017;

3.       https://dexonline.ro/definitie/melen%C4%83, accesat în data de 04.03.2017;

Antiacidele

Secreția gastrică

     Pe lângă celulele de mucus care se găsesc răspândite pe toată suprafața stomacului, mucoasa gastrică prezintă două tipuri importante de glande tubulare: glandele oxintice (numite și glande gastrice) și glandele pilorice. Glandele oxintice (secretante de acid) secretă acid clorhidric, pepsinogen, factor intrinsec și mucus. Glandele pilorice secretă în principal mucus pentru protejarea mucoasei pilorice împotriva acțiunii acidului gastric. De asemenea, ele secretă gastrină. Glandele oxintice reprezintă aproximativ 80% din stomac. O glandă oxintică tipică este alcătuită din trei tipuri de celule:
1. celulele mucoase de la nivelul colului, care secretă predominant mucus;
2. celulele peptice, care secretă cantități mari de pepsinogen;
3. celulele parietale (oxintice) care secretă acid clorhidric și factor intrinsec.
    Atunci când sunt stimulate, celulele parietale secretă o soluție acidă care conține 160 milimoli de acid clorhidric pe litru, adică o concentrație similară celorlalte fluide ale organismului. Această soluție are pH-ul de 0,8, indicând aciditatea ei extremă. La acest pH concentrația ionilor de hidrogen este de aproximativ 3 milioane de ori mai mare decât în sângele arterial. Pentru a produce o asemenea concentrație de ioni de hidrogen este necesar un consum energetic de 1500 calorii pentru fiecare litru de suc gastric.

Boala ulceroasă

    Boala ulceroasă (ulcerul gastric sau/și duodenal) reprezintă o afecțiune cronică, ce evoluează cu episoade de activitate simptomatice sau asimptomatice, care alternează cu perioadele de remisiune cu tendință spontană spre vindecare. Episoadele de activitate se exprimă prin ulcerul activ, ce reprezintă din punct de vedere histopatologic o pierdere de substanță cu o întrerupere circumscrisă a continuității peretelui stomacal sau/și duodenal cu diametrul peste 5 mm, începând de la nivelul mucoasei și muscularei mucoasei și putând penetra până la seroasă, în funcție de gravitatea evoluției.

   Boala ulceroasă mai este cunoscută și sub denumirea de ulcer peptic, datorită faptului că ulcerația este produsă de digestia clorhidropeptică (acid clorhidric și pepsină) a mucoasei.

Factori favorizanți:
- alimentația nerațională, alcool;
- fumat, cafea, stres;

Simptomatologie:
- durere (foame dureroasă), în epigastru sau/și hipocondrul drept*;
- tranzit accelerat (golirea stomacului de 2 ori mai repede ca la normali, în ulcerul duodenal);
- hemoragii gastrice sau duodenale, cu hematemeză sau melenă;

Durerea nocturnă care trezește bolnavul din somn apare între orele 1-5 dimineața și caracterizează ulcerul duodenal (apare la 2/3 din ulcerul duodenal și numai la 1/3 din cazurile de ulcer gastric).

Frecvență crescută: fumători și tratați cronici cu AINS.

Medicamente proulcerigene:
    Antiinflamatoare steroidiene (AIS) și nesteroidiene (AINS) intervin proulcerigen, prin inhibarea de prostaglandine citoprotectoare. Dintre AINS, acidul acetilsalicilic are potențialul ulcerigen cel mai ridicat.
     Antiinflamatoarele sunt incriminate statistic mai mult în ulcerul gastric, pentru că apare mai ales pe fondul scăderii factorilor de apărare și cu predilecție la vârstele înaintate, la care în general se instalează patologia pentru care este indicată medicația antiinflamatoare.
     AINS moderne, inhibitoare selective ale COX-2 nu inhibă biosinteza de PGE2 și în consecință nu au efect proulcerigen

Fiziopatologie

    În fiziopatogenia ulcerului gastric și duodenal este incriminat dezechilibrul între
- factorii agresivi ulcerogeni (acid clorhidric, pepsină, acizi biliari) și
- factorii de protecție: mucus, bicarbonat; troficitatea și capacitatea de regenerare a mucoasei favorizată de circulația sanguină și diminuată în ischemie; PGE2 (citoprotectoare); FCE (factorul de creștere epidermic) și TGF-alfa (factorul de creștere transformant alfa).
În ulcerul duodenal cresc factorii agresivi;
În ulcerul gastric, scad factorii de protecție;

Helicobacter pyloris

    O altă cauză - etiopatogenică - infecția cu Helicobacter pylorii - bacterie gram negativă ce produce o protează mucolitică ce degradează proteolitic mucina, cu scăderea capacității ei protectoare și care întreține o stare inflamatorie sau întreține o hipersecreție gastrică acidă continuă, ca un efect rebound acid la pH-ul alcalin creat prin amoniacul produs de ureaza pe care o secretă Helicobacter pylorii.
    Are transmitere fecal-orală sau prin surse de apă infectată.

    Antiacidele sunt medicamente care se eliberează fără prescripție medicală, având drept indicații: gastrita hiperacidă, ulcerul gastric și duodenal, esofagita de reflux, pirozis** și dispepsie***.
    Acestea acționează prin creșterea pH-ului intragastric și împiedicarea activării pepsinogenului. Nu influențează cicatrizarea ulcerului. Au o acțiune de scurtă durată 10-20 minute dacă se administrează pe nemâncate și până la două ore dacă se administrează după masă.
    Se recomandă administrarea antiacidelor între mese și la culcare de 4-6 ori pe zi, la distanță de 1-2 h față de alte medicamente, ca să nu le scadă absorbția. Nu se asociază cu comprimate sau drajeuri enterosolubile.

   Antiacidul de elecție este hidroxidul de aluminiu, motiv pentru care se regăsește în compoziția majorității antiacidelor. De asemenea, majoritatea antiacidelor conțin derivați de magneziu, întrucât aceștia au cea mai mare capacitate neutralizantă și cea mai mare durată de acțiune antiacidă. Nu se recomandă administrarea antiacidelor în timpul mesei, întrucât scăderea activității proteolitice a pepsinei gastrice la pH mai mare de 5 și inactivarea enzimei la pH 7-8 este un efect nedorit în perioadele digestive și benefic în perioadele interdigestive.

    Antiacidele pot fi asociate cu acidul alginic (Gaviscon) în esofagita de reflux gastroesofagian și cu anticolinergice pentru efect antispastic și scăderea acțiunii hiposecretoare acide.

   Doze mai mari de carbonat de calciu (Rennie, Dicarbocalm) peste 2 g odată și 8 g/zi dau efect rebound acid (cu alte cuvinte: a nu se administra mai mult de 2 comprimate odată din Rennie sau Dicarbocalm). În cazul tratamentului îndelungat cu aceste medicamente, dacă simultan se consumă lapte și frișcă, acest lucru poate conduce la retenția de fosfor și scăderea sărurilor de calciu în rinichi (unul dintre mecanismele de rebound acid). Nu este recomandată administrarea simultană de lactate în tratamentul pe termen lung.

Malucol cp masticabile poate fi administrat diabeticilor.
..........................................................................................................................................................

*localizarea hipocondrului drept; sursă: Terminologie Medicală și Farmaceutică, Iuliana Popovici și colab., Editura Polirom, 2007

**pirozis = senzație de arsură care urcă din stomac prin esofag, cu gust acru, ducând la hiperaciditate;
***dispepsie = tulburare a procesului de digestie (manifestată prin dureri, balonări)

Surse:
Tratat de fiziologie a omului, ed a 11-a, Guyton & Hall, Editura Medicală Callisto, 2006
Tratat de farmacologie, Ed.1, dr. Aurelia Nicoleta Cristea, Editura Medicală, București, 2016
Terminologie Medicală și Farmaceutică, Iuliana Popovici și colab., Editura Polirom, 2007
Memomed Ed. 19, Editura Universitară, 2013