Secreția gastrică
Pe lângă celulele
de mucus care se găsesc răspândite pe toată suprafața stomacului, mucoasa
gastrică prezintă două tipuri importante de glande tubulare: glandele oxintice
(numite și glande gastrice) și glandele pilorice. Glandele oxintice (secretante
de acid) secretă acid clorhidric, pepsinogen, factor intrinsec și mucus.
Glandele pilorice secretă în principal mucus pentru protejarea mucoasei
pilorice împotriva acțiunii acidului gastric. De asemenea, ele secretă
gastrină. Glandele oxintice reprezintă aproximativ 80% din stomac. O glandă
oxintică tipică este alcătuită din trei tipuri de celule:
1. celulele mucoase de la nivelul colului, care secretă
predominant mucus;
2. celulele peptice, care secretă cantități mari de
pepsinogen;
3. celulele parietale (oxintice) care secretă acid
clorhidric și factor intrinsec.
Atunci când sunt
stimulate, celulele parietale secretă o soluție acidă care conține 160 milimoli
de acid clorhidric pe litru, adică o concentrație similară celorlalte fluide
ale organismului. Această soluție are pH-ul de 0,8, indicând aciditatea ei
extremă. La acest pH concentrația ionilor de hidrogen este de aproximativ 3
milioane de ori mai mare decât în sângele arterial. Pentru a produce o asemenea
concentrație de ioni de hidrogen este necesar un consum energetic de 1500
calorii pentru fiecare litru de suc gastric.
Boala ulceroasă
Boala ulceroasă
(ulcerul gastric sau/și duodenal) reprezintă o afecțiune cronică, ce evoluează
cu episoade de activitate simptomatice sau asimptomatice, care alternează cu
perioadele de remisiune cu tendință spontană spre vindecare. Episoadele de
activitate se exprimă prin ulcerul activ, ce reprezintă din punct de vedere
histopatologic o pierdere de substanță cu o întrerupere circumscrisă a
continuității peretelui stomacal sau/și duodenal cu diametrul peste 5 mm,
începând de la nivelul mucoasei și muscularei mucoasei și putând penetra până
la seroasă, în funcție de gravitatea evoluției.
Boala ulceroasă
mai este cunoscută și sub denumirea de ulcer peptic, datorită faptului că
ulcerația este produsă de digestia clorhidropeptică (acid clorhidric și
pepsină) a mucoasei.
Factori
favorizanți:
- alimentația nerațională, alcool;
- fumat, cafea, stres;
Simptomatologie:
- durere (foame dureroasă), în epigastru sau/și hipocondrul
drept;
- tranzit accelerat (golirea stomacului de 2 ori mai repede
ca la normali, în ulcerul duodenal);
- hemoragii gastrice sau duodenale, cu hematemeză* sau
melena**;
Forme: ulcerul
duoden și gastric.
Sunt boli
cronice, produse cel mai frecvent de Helicobacter Pylori (HP). Acesta este un
factor important de risc în apariția cancerului gastric. Termenul de ulcer
peptic se asociază în general cu ingestia anumitor medicamente ca: acidul
acetilsalicilic (aspirina) sau alte antiinflamatorii. Ulcerul se asociază și cu
sindromul Zollinger-Ellison, cauzat de tumori secretante de gastrină și
considerat formă de ulcer peptic.
Ulcerul duodenal
este rezultatul unui dezechilibru între factorii agresivi (în special HCl și
pepsina) și factorii protectori (mucus gastric, bicarbonat și prostaglandine).
Ulcerul gastric
are aceleași cauze ca și ulcerul duodenal. Spre deosebire de ulcerul duodenal,
pacienții cu ulcer gastric prezintă o rată a secreției de HCl normală sau
redusă.
Gastritele sunt
afecțiuni produse prin inflamarea mucoasei gastrice;
Pot fi:
1. Acute:
asociate infecției cu Helicobacter Pylori;
2. Cronice: pot
fi de tip A (autoimune) sau de tip B (prin infecții cu Haelicobacter Pylori);
Sindromul
Zollinger-Ellison (gastrinom): este
cauzat de o tumoare pancreatică secretantă de gastrină.
Stimulatorii
celulei parietale: acetilcolina, histamina și gastrina se leagă fiecare de
receptori din clase diferite de pe membrana plasmatică a celulei parietale și o
stimulează direct să secrete HCl.
Histamina se leagă
de receptorii de pe membrana celulei
parietale și activează adenilatciclaza, crescînd astfel cantitatea de AMPc în
citosol. Această cantitate crescută de AMPc stimulează o protein-kinază
dependentă de AMPc care va fosforila proteine ce reglează secreția de HCl.
Gastrina nu este
un factor secretagog la fel de important ca acetilcolina sau histamina.
Acțiunile directe ale gastrinei nu sunt blocate de antagoniștii muscarinici
(atropină) sau de cei ai receptorilor H2 (cimetidina). Proglumida este un
antagonist al receptorilor pentru gastrină. În prezența celor trei factori,
efectul stimulator este mai mare decît suma efectelor studiate separat pentru
fiecare.
Reglarea umorală
este realizată de interacțiunea acetilcolinei cu gastrina și histamina care se
leagă de receptorii de pe celulele secretorii.
Histamina
- Amina
biogenă formată prin decarboxilarea histidinei;
- Stimulează
secreția acidă prin receptorii de pe celulele parietale de tip H2;
- Acțiuni:
crește volumul și secreția sucului gastric;
- Crește
moderat debitul de pepsină și factor intrinsec;
Antiulceroasele
acționează prin inhibiția secreției gastrice (antihistaminice H2, inhibitori ai
pompei de protoni, pirenzepina – antimuscarinic selectiv, prostaglandine), prin
creșterea rezistenței mucoasei gastrice și favorizarea cicatrizării (citrat de
bismut, sucralfat) sau prin acțiune antibacteriană față de H. pylori.
La peste 70% din
bolnavii cu ulcer gastric și la peste 90% dintre cei cu ulcer duodenal este
prezent H.pylori
Refluxul
gastro-esofagian este detectat endoscopic și simptomatic; în această boală,
sunt prezente leziunile.
Cazurile ușoare,
fără leziuni, beneficiază de antiacide și alginat. În funcție de evoluție, se
poate trece la antihistaminice H2 și inhibitori de pompă de protoni. În cazul
leziunilor importante: inhibitori de pompă de protoni 6-8 săptămâni.
Antihistaminice H2
Reprezentanți –
cimetidina, ranitidina, nizatidina, roxatidina, famotidina.
Mecanism de
acțiune: antagonizează competitiv histamina (care are funcție excitosecretorie
gastrică), la nivelul receptorilor H2 situați pe membranele celulelor
glandulare parietale, acțiune urmată de scăderea concentrației de AMPc
intracelular.
Inhibă puternic
secreția gastrică (volum, acid, pepsină);
Inhibă secreția
gastrică acidă bazală și pe cea stimulată prin: histamină, pentagastrină,
stimularea vagală și parasimpatomimetice (carbacolină), insulină, alimente,
cafeină.
Principalele
deosebiri între substanțele antihistaminice H2 țin de potență, farmacocinetică
și incidența reacțiilor adverse.
Indicații:
- Sindrom
Zollinger-Elison
- Esofagita
de reflux
Tratament 8-12
săptămâni.
În ulcerul
gastro-duodenal nu este justificată administrarea antiH2 după eradicarea
H.pilory, pentru a evita o recidivă.
Sindromul
Zollinger-Elison și esofagita de reflux necesită doze mai mari decât cele
antiulceroase și o durată mai lungă, de 8-12 săptămâni. Prevenirea hemoragiilor
digestive superioare în unele intervenții chirurgicale, coma hepatică, stări
necesitând terapie intensivă. Asociate pentru tratamente scurte cu AINS pot
preveni acțiunea ulcerigenă a acestora, dar nu înlătură posibilitatea
hemoragiilor sau perforației. În ulcerele datorate AINS, durata tratamentului
cu anti H2 este de 8 săptămâni. Dispepsie, gastrită, pirozis. Prevenirea pneumoniei
de aspirație, ulcer de stres.
Contraindicații: gastrită atrofică, hipoclorhidrie.
Precauții:
vârstnici, insuf. renală, agitație, psihoze, depresie, anxietate, halucinații,
sarcină și alăptare; pot masca simptomele cancerului gastric.
Momentul optim de
administrare este seara la culcare (noaptea este crescut tonusul parasimpatic).
În prezent
cimetidina nu se mai folosește decât foarte rar sau deloc, datorită faptului că
manifestă inhibiție enzimatică a SOMH și inhibiție încrucișată, cu diminuarea
metabolizării a numeroase medicamente asociate; de asemenea, datorită efectului
rebound*** la întreruperea bruscă și a
numeroaselor efecte secundare.
· Ranitidina
(Arnetin [sol.injectabilă 25 mg/mL, fiola 2 mL], N-Ranitidin - cp film 150 mg,
Ranitidin - cp/cps 150 mg, Ranitidina cp 150 mg, Zantac cp 75mg/150 mg/sol.inj.
fiole 50 mg/2 mL)
Adulți: 1cp (150 mg) * 2 ori/zi
- Ulcer
gastric benign/ulcer duodenal: 3 cp seara timp de 4-6-8 săptămâni; până la 6
săptămâni în dispepsie cronică episodică;
- 2 cp (300
mg) seara, 8-12 săptămâni în esofagita de reflux și ulcer prin AINS;
- Sindrom
Zollinger Ellison – 1 cp de 3 ori pe zi + 1 cp seara (tratament de
întreținere);
-
Pirozis - 2 cp (300 mg/zi) în 2
prize (maximum 2 săptămâni);
- Reflux
gastroesofagian – ½ cp la apariția arsurilor de 3 ori pe zi (până la 2
săptămâni);
- Eradicare
H. pylori (+antibacteriene) – 2 cp (300 mg) seara sau în 2 prize timp de 7-10
zile;
+amoxicilină (1g * 2/zi) +metronidazol (500 mg *2/zi) + omez
(20 mg*2 ori/zi);
· Famotidină
(Famodin cp 20mg, 40 mg, Famotidină cp 20 mg, 40 mg, Quamatel cp 20 mg, 40 mg;
liof+solv.pt.sol.inj 20mg/5 mL) - durată acțiune nocturnă 12 h;
Nu
inhibă SOMH, nu induce inhibiție inzimatică, și deci nu interacționează cu alte
medicamente/ nu crește acțiunea medicamentelor metabolizate SOMH****.
- Ulcer
gastro-duodenal – 40 mg seara în doză unică sau 20 mg *2 ori/zi, timp de 4-6-8
săptămâni; tratament de întreținere 20 mg seara;
- Sindrom
Zollinger-Ellison – 20 mg la interval de 6 ore;
- Reflux
gastro-esofagian – 20-40 mg *2 ori/zi (6-12 săptămâni); menținere: 20 mg *2
ori/zi;
· Nizatidina (Nizatidin cps 150 mg, Nizatidina
cps 150 mg)
Biodisponibilitate 90%
- 300 mg
seara sau 150 mg *2 ori/zi (4-8 săptămâni);
Prevenire recidive: 150 mg seara.
Esofagita de reflux: 300 mg zilnic 1-2 prize, 6-12
săptămâni.
· Roxatidina
(Roxit - cea mai mare bidisponibilitate)
- 150 mg
odată seara;
- Nu
interacționează enzymatic SOMH;
- Reacții
adverse reduse.
*HEMATEMÉZĂ, hematemeze, s. f. Hemoragie pe traiectul
tubului digestiv, eliminată pe gură, frecventă în ulcerul gastroduodenal și în
cancerul gastric. – Din fr. hématémèse.
** MELÉNĂ, melene, s. f. Eliminare a unui scaun negru,
conținând sânge provenit din părțile superioare ale tubului digestiv. – Din fr.
melaena.
***REBOUND s. n. / rebond, s. m. / rebound. ['EngC. rebound
= rtcui, riwfare.} Anglicism care desemneaza fenomenul de reaparitie a semnelor
unei boli cand este oprit brusc tratamentului acesteia. Uneori termenul este
utilizat ca sin. cu *recru-descenta.
****Exemple de medicamente metabolizate SOMH: antidepresive
triciclice, benzodiazepine tip diazepam, beta-blocante lipofile tip
propranolol, carbamazepină, fenitoină, lidocaină, morfină, teofilină, blocante
ale canalelor de calciu (tip nifedipin), anticoagulante cumarinice ca
warfarina, sulfamide antidiabetice.
.................................................................................................................................
Bibliografie
Cărți
1 Fiziologie, I. A.
Bădărău, M. Artino, D. Ferechide, C. Ciornei, R. Papacocea, I. Lazăr, A. Pungă,
M. Lupușoru, A. Lazăr, Editura
Universitară Carol Davila, București, anul 2009, 330 pag.
2. Biochimie clinică, D. Tutunaru, Editura Europlus Galați,
anul 2006, 212 pag.
3. Tratat de farmacologie, Ed.1, dr. Aurelia Nicoleta
Cristea, Editura Medicală, București, 2016, 1332 pag.
4. Memomed Ed. 19, Editura Universitară, 2013, 1118 pag.
5. Tratat de fiziologie a omului, ed a 11-a, Guyton &
Hall, Editura Medicală Callisto, 2006, 1118 pag.
Link-uri:
1.
https://www.dictio.ro/medical/rebound, accesat în data de 04.03.2017;
2.
https://dexonline.ro/definitie/hematemez%C4%83, accesat în data de
04.03.2017;
3.
https://dexonline.ro/definitie/melen%C4%83, accesat în data de
04.03.2017;
