Antihistaminice H2

Secreția gastrică

     Pe lângă celulele de mucus care se găsesc răspândite pe toată suprafața stomacului, mucoasa gastrică prezintă două tipuri importante de glande tubulare: glandele oxintice (numite și glande gastrice) și glandele pilorice. Glandele oxintice (secretante de acid) secretă acid clorhidric, pepsinogen, factor intrinsec și mucus. Glandele pilorice secretă în principal mucus pentru protejarea mucoasei pilorice împotriva acțiunii acidului gastric. De asemenea, ele secretă gastrină. Glandele oxintice reprezintă aproximativ 80% din stomac. O glandă oxintică tipică este alcătuită din trei tipuri de celule:

1. celulele mucoase de la nivelul colului, care secretă predominant mucus;

2. celulele peptice, care secretă cantități mari de pepsinogen;

3. celulele parietale (oxintice) care secretă acid clorhidric și factor intrinsec.

    Atunci când sunt stimulate, celulele parietale secretă o soluție acidă care conține 160 milimoli de acid clorhidric pe litru, adică o concentrație similară celorlalte fluide ale organismului. Această soluție are pH-ul de 0,8, indicând aciditatea ei extremă. La acest pH concentrația ionilor de hidrogen este de aproximativ 3 milioane de ori mai mare decât în sângele arterial. Pentru a produce o asemenea concentrație de ioni de hidrogen este necesar un consum energetic de 1500 calorii pentru fiecare litru de suc gastric.

Boala ulceroasă

     Boala ulceroasă (ulcerul gastric sau/și duodenal) reprezintă o afecțiune cronică, ce evoluează cu episoade de activitate simptomatice sau asimptomatice, care alternează cu perioadele de remisiune cu tendință spontană spre vindecare. Episoadele de activitate se exprimă prin ulcerul activ, ce reprezintă din punct de vedere histopatologic o pierdere de substanță cu o întrerupere circumscrisă a continuității peretelui stomacal sau/și duodenal cu diametrul peste 5 mm, începând de la nivelul mucoasei și muscularei mucoasei și putând penetra până la seroasă, în funcție de gravitatea evoluției.

     Boala ulceroasă mai este cunoscută și sub denumirea de ulcer peptic, datorită faptului că ulcerația este produsă de digestia clorhidropeptică (acid clorhidric și pepsină) a mucoasei.

     Factori favorizanți:

- alimentația nerațională, alcool;

- fumat, cafea, stres;

     Simptomatologie:

- durere (foame dureroasă), în epigastru sau/și hipocondrul drept;

- tranzit accelerat (golirea stomacului de 2 ori mai repede ca la normali, în ulcerul duodenal);

- hemoragii gastrice sau duodenale, cu hematemeză* sau melena**;

      Forme: ulcerul duoden și gastric.

      Sunt boli cronice, produse cel mai frecvent de Helicobacter Pylori (HP). Acesta este un factor important de risc în apariția cancerului gastric. Termenul de ulcer peptic se asociază în general cu ingestia anumitor medicamente ca: acidul acetilsalicilic (aspirina) sau alte antiinflamatorii. Ulcerul se asociază și cu sindromul Zollinger-Ellison, cauzat de tumori secretante de gastrină și considerat formă de ulcer peptic.

      Ulcerul duodenal este rezultatul unui dezechilibru între factorii agresivi (în special HCl și pepsina) și factorii protectori (mucus gastric, bicarbonat și prostaglandine).

      Ulcerul gastric are aceleași cauze ca și ulcerul duodenal. Spre deosebire de ulcerul duodenal, pacienții cu ulcer gastric prezintă o rată a secreției de HCl normală sau redusă.

     Gastritele sunt afecțiuni produse prin inflamarea mucoasei gastrice;

            Pot fi:

1.      Acute: asociate infecției cu Helicobacter Pylori;

2.      Cronice: pot fi de tip A (autoimune) sau de tip B (prin infecții cu Haelicobacter Pylori);

     Sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom):  este cauzat de o tumoare pancreatică secretantă de gastrină.

     Stimulatorii celulei parietale: acetilcolina, histamina și gastrina se leagă fiecare de receptori din clase diferite de pe membrana plasmatică a celulei parietale și o stimulează direct să secrete HCl.

    Histamina se leagă de receptorii  de pe membrana celulei parietale și activează adenilatciclaza, crescînd astfel cantitatea de AMPc în citosol. Această cantitate crescută de AMPc stimulează o protein-kinază dependentă de AMPc care va fosforila proteine ce reglează secreția de HCl.

    Gastrina nu este un factor secretagog la fel de important ca acetilcolina sau histamina. Acțiunile directe ale gastrinei nu sunt blocate de antagoniștii muscarinici (atropină) sau de cei ai receptorilor H2 (cimetidina). Proglumida este un antagonist al receptorilor pentru gastrină. În prezența celor trei factori, efectul stimulator este mai mare decît suma efectelor studiate separat pentru fiecare.

    Reglarea umorală este realizată de interacțiunea acetilcolinei cu gastrina și histamina care se leagă de receptorii de pe celulele secretorii.

Histamina

-          Amina biogenă formată prin decarboxilarea histidinei;

-          Stimulează secreția acidă prin receptorii de pe celulele parietale de tip H2;

-          Acțiuni: crește volumul și secreția sucului gastric;

-          Crește moderat debitul de pepsină și factor intrinsec;

     Antiulceroasele acționează prin inhibiția secreției gastrice (antihistaminice H2, inhibitori ai pompei de protoni, pirenzepina – antimuscarinic selectiv, prostaglandine), prin creșterea rezistenței mucoasei gastrice și favorizarea cicatrizării (citrat de bismut, sucralfat) sau prin acțiune antibacteriană față de H. pylori.

     La peste 70% din bolnavii cu ulcer gastric și la peste 90% dintre cei cu ulcer duodenal este prezent H.pylori

     Refluxul gastro-esofagian este detectat endoscopic și simptomatic; în această boală, sunt prezente leziunile.

     Cazurile ușoare, fără leziuni, beneficiază de antiacide și alginat. În funcție de evoluție, se poate trece la antihistaminice H2 și inhibitori de pompă de protoni. În cazul leziunilor importante: inhibitori de pompă de protoni 6-8 săptămâni.

 Antihistaminice H2

   Reprezentanți – cimetidina, ranitidina, nizatidina, roxatidina, famotidina.

    Mecanism de acțiune: antagonizează competitiv histamina (care are funcție excitosecretorie gastrică), la nivelul receptorilor H2 situați pe membranele celulelor glandulare parietale, acțiune urmată de scăderea concentrației de AMPc intracelular.

   Inhibă puternic secreția gastrică (volum, acid, pepsină);

    Inhibă secreția gastrică acidă bazală și pe cea stimulată prin: histamină, pentagastrină, stimularea vagală și parasimpatomimetice (carbacolină), insulină, alimente, cafeină.

  Principalele deosebiri între substanțele antihistaminice H2 țin de potență, farmacocinetică și incidența reacțiilor adverse.

Indicații:

-          Sindrom Zollinger-Elison

-          Esofagita de reflux

Tratament  8-12 săptămâni.

    În ulcerul gastro-duodenal nu este justificată administrarea antiH2 după eradicarea H.pilory, pentru a evita o recidivă.

   Sindromul Zollinger-Elison și esofagita de reflux necesită doze mai mari decât cele antiulceroase și o durată mai lungă, de 8-12 săptămâni. Prevenirea hemoragiilor digestive superioare în unele intervenții chirurgicale, coma hepatică, stări necesitând terapie intensivă. Asociate pentru tratamente scurte cu AINS pot preveni acțiunea ulcerigenă a acestora, dar nu înlătură posibilitatea hemoragiilor sau perforației. În ulcerele datorate AINS, durata tratamentului cu anti H2 este de 8 săptămâni. Dispepsie, gastrită, pirozis. Prevenirea pneumoniei de aspirație, ulcer de stres.

Contraindicații: gastrită atrofică, hipoclorhidrie.

   Precauții: vârstnici, insuf. renală, agitație, psihoze, depresie, anxietate, halucinații, sarcină și alăptare; pot masca simptomele cancerului gastric.

    Momentul optim de administrare este seara la culcare (noaptea este crescut tonusul parasimpatic).

    În prezent cimetidina nu se mai folosește decât foarte rar sau deloc, datorită faptului că manifestă inhibiție enzimatică a SOMH și inhibiție încrucișată, cu diminuarea metabolizării a numeroase medicamente asociate; de asemenea, datorită efectului rebound*** la întreruperea bruscă  și a numeroaselor efecte secundare.

·         Ranitidina (Arnetin [sol.injectabilă 25 mg/mL, fiola 2 mL], N-Ranitidin - cp film 150 mg, Ranitidin - cp/cps 150 mg, Ranitidina cp 150 mg, Zantac cp 75mg/150 mg/sol.inj. fiole 50 mg/2 mL)

Adulți: 1cp (150 mg) * 2 ori/zi

-          Ulcer gastric benign/ulcer duodenal: 3 cp seara timp de 4-6-8 săptămâni; până la 6 săptămâni în dispepsie cronică episodică;

-          2 cp (300 mg) seara, 8-12 săptămâni în esofagita de reflux și ulcer prin AINS;

-          Sindrom Zollinger Ellison – 1 cp de 3 ori pe zi + 1 cp seara (tratament de întreținere);

-          Pirozis  - 2 cp (300 mg/zi) în 2 prize (maximum 2 săptămâni);

-          Reflux gastroesofagian – ½ cp la apariția arsurilor de 3 ori pe zi (până la 2 săptămâni);

-          Eradicare H. pylori (+antibacteriene) – 2 cp (300 mg) seara sau în 2 prize timp de 7-10 zile;

+amoxicilină (1g * 2/zi) +metronidazol (500 mg *2/zi) + omez (20 mg*2 ori/zi);

·         Famotidină (Famodin cp 20mg, 40 mg, Famotidină cp 20 mg, 40 mg, Quamatel cp 20 mg, 40 mg; liof+solv.pt.sol.inj 20mg/5 mL) - durată acțiune nocturnă 12 h;

                   Nu inhibă SOMH, nu induce inhibiție inzimatică, și deci nu interacționează cu alte medicamente/ nu crește acțiunea medicamentelor metabolizate SOMH****.

-          Ulcer gastro-duodenal – 40 mg seara în doză unică sau 20 mg *2 ori/zi, timp de 4-6-8 săptămâni; tratament de întreținere 20 mg seara;

-          Sindrom Zollinger-Ellison – 20 mg la interval de 6 ore;

-          Reflux gastro-esofagian – 20-40 mg *2 ori/zi (6-12 săptămâni); menținere: 20 mg *2 ori/zi;

·         Nizatidina (Nizatidin cps 150 mg, Nizatidina cps 150 mg)

Biodisponibilitate 90%

-          300 mg seara sau 150 mg *2 ori/zi (4-8 săptămâni);

Prevenire recidive: 150 mg seara.

Esofagita de reflux: 300 mg zilnic 1-2 prize, 6-12 săptămâni.

·         Roxatidina (Roxit - cea mai mare bidisponibilitate)

-          150 mg odată seara;

-          Nu interacționează enzymatic SOMH;

-          Reacții adverse reduse.

*HEMATEMÉZĂ, hematemeze, s. f. Hemoragie pe traiectul tubului digestiv, eliminată pe gură, frecventă în ulcerul gastroduodenal și în cancerul gastric. – Din fr. hématémèse.

** MELÉNĂ, melene, s. f. Eliminare a unui scaun negru, conținând sânge provenit din părțile superioare ale tubului digestiv. – Din fr. melaena.

***REBOUND s. n. / rebond, s. m. / rebound. ['EngC. rebound = rtcui, riwfare.} Anglicism care desemneaza fenomenul de reaparitie a semnelor unei boli cand este oprit brusc tratamentului acesteia. Uneori termenul este utilizat ca sin. cu *recru-descenta.

****Exemple de medicamente metabolizate SOMH: antidepresive triciclice, benzodiazepine tip diazepam, beta-blocante lipofile tip propranolol, carbamazepină, fenitoină, lidocaină, morfină, teofilină, blocante ale canalelor de calciu (tip nifedipin), anticoagulante cumarinice ca warfarina, sulfamide antidiabetice.

    

 .................................................................................................................................

Bibliografie

Cărți

1 Fiziologie,  I. A. Bădărău, M. Artino, D. Ferechide, C. Ciornei, R. Papacocea, I. Lazăr, A. Pungă, M. Lupușoru,  A. Lazăr, Editura Universitară Carol Davila, București, anul 2009, 330 pag.

2. Biochimie clinică, D. Tutunaru, Editura Europlus Galați, anul 2006, 212 pag.

3. Tratat de farmacologie, Ed.1, dr. Aurelia Nicoleta Cristea, Editura Medicală, București, 2016, 1332 pag.

4. Memomed Ed. 19, Editura Universitară, 2013, 1118 pag.

5. Tratat de fiziologie a omului, ed a 11-a, Guyton & Hall, Editura Medicală Callisto, 2006, 1118 pag.

Link-uri:

1.       https://www.dictio.ro/medical/rebound, accesat în data de 04.03.2017;

2.       https://dexonline.ro/definitie/hematemez%C4%83, accesat în data de 04.03.2017;

3.       https://dexonline.ro/definitie/melen%C4%83, accesat în data de 04.03.2017;